心搏骤停流行病学调查及其危险因素研究现状

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心搏骤停流行病学调查及其危险因素研究现状

心搏骤停是指心脏机械活动突然停止，循环征象消失的一种严重临床事件；如果患者既往表现健康，而且是在急性症状出现后1 h内死亡，则称为猝死，其中病因是心血管疾病者称为心源性猝死（sudden cardiac death，SCD） ^[ 1 ]。心搏骤停是全球范围内重要的健康问题。据美国心脏协会（American Heart Association，AHA）估计，美国每年大约有356 500例院外心搏骤停（out-of-hospital cardiac arrest，OHCA）患者，院内心搏骤停（in-hospital cardiac arrest，IHCA）患者209 000例；在西欧，心搏骤停占成人自然死亡的15%～20%，占所有心血管疾病死亡的50% ^{[ 2 , 3 ]}。据统计，我国每年猝死的总人数约为54.4万例，其中院内、院外各占30%和70% ^[ 4 ]。在大多数情况下，心搏骤停发生在医院外，阻碍了及时救助，且心搏骤停更倾向于发生在低风险甚至无危险因素的人群中，因此导致大多数受害者（在不同的欧洲国家为73%～93%）不能幸免于难 ^{[ 5 , 6 , 7 ]}。心搏骤停是复杂的遗传因素与后天因素相互作用的结果，因此，需要更多地了解心搏骤停在不同地区的发病率、风险因素及更容易发生心搏骤停的风险人群，更早识别处于危险中的心搏骤停人群，设计个体化的预防方案，并制定更好的治疗策略。现针对近年来心搏骤停在不同地区的发病率、危险因素及更容易发生心搏骤停风险人群的相关研究进行总结和分析，以期为心搏骤停的防治提供更多新思路。

1　国外心搏骤停的现状

AHA公布的《2021年心脏病和中风统计》中最新数据显示，心脏病和中风的死亡人数有所下降，但近几年下降人数不够明显 ^{[ 8 , 9 ]}。因此，心搏骤停仍然是一个世界范围内重要的公共卫生问题。目前大多数心搏骤停登记处位于欧洲和北美国家 ^[ 10 ]。据统计，仅美国任一个年龄段每年就有超过35万例心搏骤停患者，相当于每天接近1 000人发生了心搏骤停 ^[ 11 ]。2016年，欧洲心搏骤停登记处（European Registry of Cardiac Arrest，EURECA）作为评估欧盟地区心搏骤停发病率的最初尝试机构之一，通过收集和汇编欧盟27个国家一个多月的心搏骤停患者数据后发现，心搏骤停的发病率为（24～177）/10万 ^[ 12 ]。欧盟各国心搏骤停发病率之间存在巨大差异，其原因很可能是由于整个欧盟国家在心搏骤停的定义、数据收集和紧急医疗组织方面存在差异 ^{[ 13 , 14 ]}。因此，近期欧洲地区建立了一个心搏骤停数据收集平台，以分享这种数据集和专业知识，如欧洲心搏骤停网络（European Sudden Cardiac Arrest network-towards Prevention，Education and New Effective Treatments，ESCAPE-NET）、欧洲复苏委员会研究网络（European Resuscitation Councilork Research Network，ERC Research Net）和EURECA。在亚洲地区，全日本Utstein登记处登记日本每年大约有12万例OHCA患者 ^[ 15 ]。

2　国内心搏骤停的现状

在我国，由于医疗资源分配不均等，以及不同地区在侵入性心脏手术技术方面存在很大差异，导致心搏骤停患者的发病特征、疾病模式和结局与西方国家存在显著差异。《中国心脏骤停与心肺复苏报告（2022版）》（简称《2022版报告》）指出，2020年我国IHCA发病率为0.84%，出院生存率为9.4%，神经功能预后良好率为6.7% ^[ 16 ]。2012至2016年福建省3家三级医院收治的21 337例急性冠脉综合征患者中，有1.5%经历了IHCA，其中41.9%实现了自主循环恢复（restoration of spontaneous circulation，ROSC），21.2%最终存活出院 ^[ 17 ]。2014年北京市记录的10 198例IHCA中，有26.6%启动了心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）治疗，其中35.5%实现了ROSC，最终9.1%存活出院，6.4%神经功能状况良好 ^[ 18 ]。

目前我国OHCA的形势也很严峻，患者的生存率普遍较低 ^[ 19 ]。2023年，一项纳入49项研究、63 378例患者的荟萃分析结果显示，ROSC率为9.0%，入院生存率为5.0%，出院生存率为1.8% ^[ 20 ]。《2022版报告》指出，2020年我国OHCA发病率为97.1/10万，出院生存率为1.2%，神经功能预后良好率为0.8% ^[ 16 ]。2022年，湖南省邵东市440例OHCA患者中，有26.1%进行了现场CPR，6.4%实现了ROSC ^[ 21 ]。2020至2021年，皖南地区2 376例OHCA患者中，有23.65%实现了ROSC ^[ 22 ]。2018至2019年，河北省石家庄市急救中心接诊的3 127例OHCA患者中，30.8%进行了CPR，2.5%实现了ROSC ^[ 23 ]。2016至2019年，浙江省台州市120急救中心处置的3 542例OHCA患者中，仅11.9%实现了ROSC ^[ 24 ]。一项纳入2016至2019年河南省郑州市3 429例OHCA患者的研究显示，ROSC率仅1.3% ^[ 25 ]。另一项纳入2016至2018年郑州市7 728例OHCA患者的研究显示，最终仅有2.1%实现了ROSC ^[ 26 ]。2014年，北京市9 897例OHCA患者中，仅24.4%进行了CPR，在1 693例有心脏病因的OHCA患者中，仅5.0%实现了ROSC，1.3%生存出院，1%神经系统预后良好 ^[ 27 ]。总之，目前我国各地区OHCA患者生存率均不高，而且存在较大差异。

3　非遗传性危险因素

一些临床危险因素与心搏骤停的发病有关。冠心病是心搏骤停最常见的潜在致病诱因，而糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖和高血压等是冠心病的危险因素 ^{[ 28 , 29 ]}。年龄较小的人群也会发生心搏骤停。一份美国俄勒冈州猝死相关研究报告显示，在5～34岁心搏骤停患者中，58%至少有1种上述心血管危险因素，39%为肥胖人群 ^{[ 11 , 30 ]}。Norrish等 ^[ 31 ]还确定了可能与心搏骤停相关的其他临床疾病，如慢性肾脏疾病、心房颤动和阻塞性睡眠呼吸暂停。心搏骤停也与严重的精神疾病有关，如焦虑、抑郁等。一项针对2000至2006年丹麦18～35岁人群的研究显示，在纳入的395例SCD患者中，约20%曾与精神病医院有过接触，精神病患者SCD发病率为14.8/10万，而没有接触过精神病医院个体的发病率为3.8/10万 ^[ 32 ]。考虑精神疾病患者面临SCD高风险的原因包括使用会延长QT间期的精神药物（抗精神病药、抗抑郁药）及具有更多的动脉粥样硬化危险因素。日常生活方式也可能影响心搏骤停的发生，如大量饮酒可能是心搏骤停发作的直接因素，而少量到适度的酒精摄入可能会带来较小的心搏骤停风险 ^[ 33 ]。此外，尽管剧烈运动被认为是心搏骤停的潜在诱因，但大多数关于剧烈运动的研究报告显示，定期的体力活动可以降低潜在的心搏骤停风险 ^[ 34 ]。此外，与心搏骤停有关的其他可能危险因素和潜在触发因素，如空气污染和季节变化，也可能是心搏骤停发作的重要因素。

4　遗传性危险因素

过去20年关于心搏骤停的遗传学研究显示，个体遗传变异及其影响因素与心搏骤停存在较大的关联。据估计，在西方国家，大约15%的心搏骤停发生在非缺血性心脏病患者中 ^[ 35 ]。当从遗传的角度研究心搏骤停时，心搏骤停涉及的罕见遗传性疾病可分为两大类。

第一类是心肌病。在心肌病中，心肌的异常结构可以导致心律失常，促进了心搏骤停的发生 ^[ 36 ]。遗传性心肌病包括扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）、肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）、致心律失常性心肌病（arrhythmogenic cardiomyopathy，ACM）、浸润性疾病（结节病、淀粉样变性）、瓣膜心脏病等。由上述诱因引起的心搏骤停在年轻人群中较为常见，据估计，在35岁以下人群中的发病率为15%～30% ^[ 37 ]。ACM通常为心律失常型右心室心肌病（arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC），其特征是主要的右心室疾病、室性心动过速及右室出现纤维脂肪化。ARVC患者在发生明显心肌病之前可能会经历心律失常，而心律失常通常是由运动引起。ARVC是一种典型的常染色体显性遗传病，由桥粒蛋白编码基因变异引起，目前已经在高达50%的病例中发现了致病变异 ^{[ 38 , 39 ]}。研究人员已经认识到，一些ACM患者存在双心室疾病或主要的左心室疾病，称为心律失常型左心室心肌病（arrhythmogenic left ventricular cardiomyopathy，ALVC）。由于ALVC与桥粒、肌瘤和细胞骨架基因相关，因此其与ARVC和DCM具有共同的遗传学基础。DCM以特发性左心室扩张和收缩功能障碍为特征，目前已经在高达60%的DCM患者中发现具有遗传变异，DCM的遗传原因包括肌节和细胞骨架基因变异，其中肌动蛋白（titin，TTN）变异占15%～35% ^{[ 40 , 41 ]}。10%～15%的心搏骤停与核纤层蛋白A/C（lamin A/C，LMNA）变异有关，患者通常表现为进行性传导系统疾病和（或）室性心律失常，该疾病的发生可能先于心肌病的发展 ^[ 42 ]。心搏骤停/SCD可能是以原因不明的左心室肥厚为特征的HCM患者的主要症状，HCM主要是由于编码肌节基因变异所致，目前已经在高达60%的病例中发现了一种致病变异 ^[ 43 ]。此外，还有一些遗传性心律失常和心肌病表现为涉及心外器官系统的遗传综合征。

第二类是心脏结构正常的原发性电紊乱。心律失常主要是由心脏电功能异常引起。当患者存在原因不明的心律失常，而不是由于冠心病或其他心搏骤停引起的疾病时，大约50%可能被认为是原发性心律失常，而其他患者可能存在无法识别的结构性疾病。原发性电紊乱疾病主要包括长QT综合征、短QT综合征、布鲁格达综合征、儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速和早期复极综合征等。据估计，这些原发性电紊乱疾病引起的心搏骤停占西方国家所有心搏骤停的1%～2% ^[ 5 ]。Quan等 ^[ 44 ]研究结果显示，在上述遗传病之间可能存在地理和种族差异，例如：与北美人群或欧洲人群相比，亚洲人群布鲁格达综合征的发病率更高（0.9%比0.2%、0.3%）；相比之下，长QT综合征在日本、韩国和高加索人群中的发病率则相似（0.05%） ^[ 11 ]。

5　其他危险因素

多种后天条件可能会增加心搏骤停的发生风险。男性发生心搏骤停的风险是女性的3～4倍，其原因可能与男性患者发生心血管疾病、创伤等意外事故的概率较大有关；然而，有研究表明，这种差异可能正在缩小 ^[ 45 ]。种族也是心搏骤停发病的相关因素，与西班牙裔或者高加索后裔相比，非裔美国人的心搏骤停发病率更高，预后更差；而与其他种族相比，亚裔人心搏骤停的发病率可能更低 ^[ 46 ]。年龄也是影响心搏骤停发生的重要因素之一。随着年龄的增长，心搏骤停发病率从35岁以下的2.28/10万、50岁的约100/10万到75岁的约600/10万迅速升高 ^[ 47 ]。

6　结论

心搏骤停是世界范围内的重要公共卫生问题。在我国，由于医疗资源分配不均等，造成OHCA患者的存活率较低。因此，对心搏骤停的持续研究、追踪和关注，将有助于更好地了解这一公共卫生负担背后复杂和多因素的致病诱因。继续在世界不同地区追踪、收集和整合心搏骤停病例至关重要，有助于进一步阐明心搏骤停在不同种族和地区之间的发病差异及危险因素。通过对心搏骤停开展更深一步的流行病学研究，可能会发现新的治疗和预防策略，未来可能会减轻心搏骤停对我国及世界范围内的医疗负担。

引用：白雪,陈梦飞,唐玉娇,等. 心搏骤停流行病学调查及其危险因素研究现状[J]. 中华危重病急救医学,2024,36:(04)：445-448.

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